ガス内管工事の
お申込みフォーム

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お申込者さま情報

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お名前（フリガナ）	（全角カタカナ）必須項目が入力されていません機種依存文字が使用されています
郵便番号（半角数字）	〒 - 必須項目が入力されていません機種依存文字が使用されています郵便番号に誤りがないかご確認ください。または住所を直接ご入力ください。
都道府県	必須項目が入力されていません
市町区村・番地	（全角）必須項目が入力されていません機種依存文字が使用されています
建物名・部屋番号・店舗名	（全角）
ご連絡先（携帯電話番号等）	（半角数字） ※ハイフン不要 ※後日担当者よりご連絡させていただきます。必須項目が入力されていません機種依存文字が使用されています
メールアドレス	（半角英数字）必須項目が入力されていません機種依存文字が使用されていますメールアドレスを正しく入力してください
メールアドレス（確認）	（半角英数字） ※確認のために再度ご入力ください。必須項目が入力されていません機種依存文字が使用されていますメールアドレスを正しく入力してくださいメールアドレスが一致しません

ご契約者さま情報

お申込み者さま情報との同一確認	お申込者さまとご契約者さまが同一
会社名・店舗名（漢字）	（全角）機種依存文字が使用されています
会社名・店舗名（フリガナ）	（全角カタカナ）機種依存文字が使用されています
お名前（漢字）	（全角）必須項目が入力されていません機種依存文字が使用されています
お名前（フリガナ）	（全角カタカナ）必須項目が入力されていません機種依存文字が使用されています
郵便番号（半角数字）	〒 - 必須項目が入力されていません機種依存文字が使用されています郵便番号に誤りがないかご確認ください。または住所を直接ご入力ください。
都道府県	必須項目が入力されていません
市町区村・番地	（全角）必須項目が入力されていません機種依存文字が使用されています
建物名・部屋番号・店舗名	（全角）
ご連絡先（携帯電話番号等）	（半角数字） ※ハイフン不要 ※後日担当者よりご連絡させていただきます。必須項目が入力されていません機種依存文字が使用されています
メールアドレス	（半角英数字）機種依存文字が使用されていますメールアドレスを正しく入力してください
メールアドレス（確認）	（半角英数字） ※確認のために再度ご入力ください。機種依存文字が使用されていますメールアドレスを正しく入力してくださいメールアドレスが一致しません

施工場所情報

お申込み者さま情報もしくはご契約者さま情報との同一確認	お申込者さまの住所と同じご契約者さまの住所と同じ
郵便番号（半角数字）	〒 - 必須項目が入力されていません機種依存文字が使用されています郵便番号に誤りがないかご確認ください。または住所を直接ご入力ください。
都道府県	必須項目が入力されていません
市町区村・番地	（全角）必須項目が入力されていません機種依存文字が使用されています
建物名・部屋番号・店舗名	（全角）
メーター番号（4ケタ）	（半角）機種依存文字が使用されています
ご使用番号（13ケタ）	（半角）機種依存文字が使用されています

ご依頼内容

ご依頼内容	見積の依頼見積・施工の依頼必須項目が入力されていません
どのような建物でガス工事を予定されていますか？	戸建住宅集合住宅飲食店物販店事務所理・美容店工場ホテル・宿泊病院福祉施設商業施設公共施設その他（下記にご入力ください）（全角）必須項目が入力されていません

ご希望のガス工事内容

ガス工事が必要となったきっかけをお選びください	新築工事に伴うガス工事増改築・リフォームに伴うガス工事ガス機器設置・入替・撤去に伴うガス工事造成・区画整備等に伴うガス工事プロパン・オール電化からの都市ガスへの切替工事その他（下記にご入力ください）（全角）必須項目が入力されていません
ガス工事が必要となったきっかけをお選びください	新築工事に伴うガス工事建替に伴うガス工事設備改修に伴うガス工事 1住戸内においてリフォームに伴うガス工事造成・区画整備等に伴うガス工事プロパン・オール電化からの都市ガスへの切替工事その他（下記にご入力ください）（全角）必須項目が入力されていません
ガス工事が必要となったきっかけをお選びください	新築工事に伴うガス工事施設内の店舗入替もしくは改修に伴うガス工事施設内の店舗等におけるガス栓固着・破損に伴う取替工事ガス機器設置・入替・撤去に伴うガス工事その他（下記にご入力ください）（全角）必須項目が入力されていません
ガス工事が必要となったきっかけをお選びください	店舗新築に伴うガス工事店舗改装もしくは解体に伴うガス工事ガス栓固着・破損に伴う取替工事ガス機器設置・入替・撤去に伴うガス工事プロパン・オール電化からの都市ガスへの切替工事その他（下記にご入力ください）（全角）必須項目が入力されていません
ガス工事が必要となったきっかけをお選びください	新築工事に伴うガス工事増改築もしくは解体に伴うガス工事設備改修に伴うガス工事ガス栓固着・破損に伴う取替工事ガス機器設置・入替・撤去に伴うガス工事プロパン・オール電化からの都市ガスへの切替工事その他（下記にご入力ください）（全角）必須項目が入力されていません
ガス工事が必要となったきっかけをお選びください	新築工事に伴うガス工事増改築もしくは解体に伴うガス工事設備改修に伴うガス工事ガス栓固着・破損に伴う取替工事ガス機器設置・入替・撤去に伴うガス工事プロパン・オール電化からの都市ガスへの切替工事その他（下記にご入力ください）（全角）必須項目が入力されていません
ガス工事が必要となったきっかけをお選びください	新築工事に伴うガス工事増改築もしくは解体に伴うガス工事ガス栓固着・破損に伴う取替工事ガス機器設置・入替・撤去に伴うガス工事その他（下記にご入力ください）（全角）必須項目が入力されていません
敷地内へのガス引き込みについてお選びください	敷地内へのガス管引き込み工事も希望敷地内へのガス管引き込み工事は不要(既に引き込み済み・ガス使用中) 分からない必須項目が入力されていません
ガス配管で必要となる作業をお選びください	ガス管を新たに増設既設のガス管の移設もしくは撤去敷地内へのガス引込工事のみ(建物内のガス配管の工事はなし) ガス配管の作業はなし(ガスメーターの取替・撤去等のみ) 分からないその他（下記にご入力ください）（全角）必須項目が入力されていません
ガスメーターで必要となる作業をお選びください	ガスメーターを新たに設置既設ガスメーターの移設既設ガスメーターの撤去既設ガスメーターの号数変更(例:4号メーターから6号メーター) ガスメーターの作業はなし(ガス配管の作業のみ) 分からないその他（下記にご入力ください）（全角）必須項目が入力されていません
ガス機器の設置工事についてお選びください	ガス工事とあわせてガス機器の設置工事も依頼するガス工事とあわせてガス機器への接続工事も依頼する（機器の設置工事は依頼内容に含まない）ガス機器の設置工事および接続工事はなし分からないその他（下記にご入力ください）（全角）必須項目が入力されていません
自由記述（希望する工事内容や作業者へ伝達すべき内容等）	（全角）
施工可能日についてお選びください	平日のみ休日のみ平日・休日の両方可 ※休日対応の場合、ガス工事代金の15%を加算します。必須項目が入力されていません
施工可能な時間帯についてお選びください	早朝日中夜間 ※複数選択可 ※早朝（～6時）・夜間（19時～）で施工する場合、ガス工事代金の40%を加算します。必須項目が入力されていません
現場調査可能日についてお選びください	平日のみ休日のみ平日・休日の両方可必須項目が入力されていません
現場調査可能な時間帯についてお選びください	早朝日中夜間 ※複数選択可 ※6時までを早朝、19時以降が夜間となります。必須項目が入力されていません

各種ご希望の調査

※下記希望日については調査であり、確定ではございません。後日、弊社担当者より日程の調整をさせていただきます。

※申込フォームによるガス工事の受付日および営業日のカウント方法は以下のとおりとなります。

【ガス工事の受付日】: AM 11:59までに申込フォームの入力が完了した場合→入力完了日が受付日となり、翌営業日が1営業日; AM 12:00以降に申込フォームの入力が完了した場合→入力完了日の翌営業日が受付日となり、翌々営業日が1営業日

【営業日のカウント方法】: 例）4月1日（月曜日）AM 11:59までに申込フォームの入力が完了した場合; ●4月1日（月曜日）= 受付日　●4月2日（火曜日）= 1営業日　●4月5日（金曜日）= 4営業日; ●4月8日（月曜日）= 5営業日　●4月12日（金曜日）= 9営業日　●4月15日（月曜日）= 10営業日

ガス工事の着工希望日	指定あり指定なし必須項目が入力されていません
10営業日以内のガス工事の着工	希望しない希望する ※申込日から10営業日以内での対応となる場合、至急工事加算を請求させていただきます。 ※営業日のカウント方法については上記内容をご確認ください。（上記の例で例えると、4月15日以降をご希望の場合は至急工事加算が適用されません。）必須項目が入力されていません
ガス工事の着工希望日	※受付日となる日付は選択できません。（受付日の考え方については上記内容をご確認ください。）必須項目が入力されていません
ガス工事の完了希望日	指定あり指定なし必須項目が入力されていません
ガス工事の完了希望日	※受付日となる日付は選択できません。（受付日の考え方については上記内容をご確認ください。） ※工事内容によっては、ガス工事の完了希望日が11営業日以降であっても、希望日に合わせると10営業日以内の着工が必要となり、至急工事加算が適用されるケースがあります。 ※受付日となる日付は選択できません。（受付日の考え方については上記内容をご確認ください。）必須項目が入力されていません
見積書の受取希望日	指定あり指定なし
見積書の受取希望日	まで ※お申込み内容により、見積書作成までに要する時間が異なります。 ※施工地の前面道路にガス管が埋設されていない場合、見積書作成まで大幅に時間を要する場合がございます。 ※日付を正しく選択いただけない場合、入力欄がクリアとなります。必須項目が入力されていません
自由記述（一部作業の締切日や作業者へ伝達すべき内容等）	（全角）

請求項目	お申込み（当社受付）から対応までの期間	請求額（円/件） ※税抜き
10営業日以内施工加算（至急工事加算）	10営業日以内での対応	30,000
10営業日以内施工加算（至急工事加算）	11営業日以降での対応	0

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お客さま情報の取り扱いについてをご確認の上、「確認画面へ進む」をクリックしてください。

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お申込者さま情報

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お名前（フリガナ）
郵便番号（半角数字）	-
都道府県
市町区村・番地
建物名・部屋番号・店舗名
ご連絡先（携帯電話番号等）
メールアドレス

施工場所情報

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都道府県
市町区村・番地
建物名・部屋番号・店舗名
メーター番号（4ケタ）
ご使用番号（13ケタ）

ご依頼内容

ご依頼内容
どのような建物でガス工事を予定されていますか？

ご希望のガス工事内容

ガス工事が必要となったきっかけをお選びください
ガス工事が必要となったきっかけをお選びください
ガス工事が必要となったきっかけをお選びください
ガス工事が必要となったきっかけをお選びください
ガス工事が必要となったきっかけをお選びください
ガス工事が必要となったきっかけをお選びください
ガス工事が必要となったきっかけをお選びください
ガス工事が必要となったきっかけをお選びください
敷地内へのガス引き込みについてお選びください
ガス配管で必要となる作業をお選びください
ガスメーターで必要となる作業をお選びください
ガス機器の設置工事についてお選びください
自由記述（希望する工事内容や作業者へ伝達すべき内容等）
施工可能日についてお選びください
施工可能な時間帯についてお選びください
現場調査可能日についてお選びください
現場調査可能な時間帯についてお選びください

各種ご希望の調査

ガス工事の着工希望日
10営業日以内のガス工事の着工
ガス工事の着工希望日
ガス工事の完了希望日
ガス工事の完了希望日
見積書の受取希望日
見積書の受取希望日	まで
自由記述（一部作業の締切日や作業者へ伝達すべき内容等）

※土・日・祝のお申込みは、翌1～2営業日以降の対応とさせていただきます。あらかじめご了承ください。

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お名前（フリガナ）	（全角カタカナ）必須項目が入力されていません機種依存文字が使用されています
郵便番号（半角数字）	〒 - 必須項目が入力されていません機種依存文字が使用されています郵便番号に誤りがないかご確認ください。または住所を直接ご入力ください。
都道府県	必須項目が入力されていません
市町区村・番地	（全角）必須項目が入力されていません機種依存文字が使用されています
建物名・部屋番号・店舗名	（全角）
ご連絡先（携帯電話番号等）	（半角数字） ※ハイフン不要 ※後日担当者よりご連絡させていただきます。必須項目が入力されていません機種依存文字が使用されています
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お申込み者さま情報との同一確認	お申込者さまとご契約者さまが同一
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お名前（漢字）	（全角）必須項目が入力されていません機種依存文字が使用されています
お名前（フリガナ）	（全角カタカナ）必須項目が入力されていません機種依存文字が使用されています
郵便番号（半角数字）	〒 - 必須項目が入力されていません機種依存文字が使用されています郵便番号に誤りがないかご確認ください。または住所を直接ご入力ください。
都道府県	必須項目が入力されていません
市町区村・番地	（全角）必須項目が入力されていません機種依存文字が使用されています
建物名・部屋番号・店舗名	（全角）
ご連絡先（携帯電話番号等）	（半角数字） ※ハイフン不要 ※後日担当者よりご連絡させていただきます。必須項目が入力されていません機種依存文字が使用されています
メールアドレス	（半角英数字）機種依存文字が使用されていますメールアドレスを正しく入力してください
メールアドレス（確認）	（半角英数字） ※確認のために再度ご入力ください。機種依存文字が使用されていますメールアドレスを正しく入力してくださいメールアドレスが一致しません

ガス工事が必要となったきっかけをお選びください	新築工事に伴うガス工事増改築・リフォームに伴うガス工事ガス機器設置・入替・撤去に伴うガス工事造成・区画整備等に伴うガス工事プロパン・オール電化からの都市ガスへの切替工事その他（下記にご入力ください）（全角）必須項目が入力されていません
ガス工事が必要となったきっかけをお選びください	新築工事に伴うガス工事建替に伴うガス工事設備改修に伴うガス工事 1住戸内においてリフォームに伴うガス工事造成・区画整備等に伴うガス工事プロパン・オール電化からの都市ガスへの切替工事その他（下記にご入力ください）（全角）必須項目が入力されていません
ガス工事が必要となったきっかけをお選びください	新築工事に伴うガス工事施設内の店舗入替もしくは改修に伴うガス工事施設内の店舗等におけるガス栓固着・破損に伴う取替工事ガス機器設置・入替・撤去に伴うガス工事その他（下記にご入力ください）（全角）必須項目が入力されていません
ガス工事が必要となったきっかけをお選びください	店舗新築に伴うガス工事店舗改装もしくは解体に伴うガス工事ガス栓固着・破損に伴う取替工事ガス機器設置・入替・撤去に伴うガス工事プロパン・オール電化からの都市ガスへの切替工事その他（下記にご入力ください）（全角）必須項目が入力されていません
ガス工事が必要となったきっかけをお選びください	新築工事に伴うガス工事増改築もしくは解体に伴うガス工事設備改修に伴うガス工事ガス栓固着・破損に伴う取替工事ガス機器設置・入替・撤去に伴うガス工事プロパン・オール電化からの都市ガスへの切替工事その他（下記にご入力ください）（全角）必須項目が入力されていません
ガス工事が必要となったきっかけをお選びください	新築工事に伴うガス工事増改築もしくは解体に伴うガス工事設備改修に伴うガス工事ガス栓固着・破損に伴う取替工事ガス機器設置・入替・撤去に伴うガス工事プロパン・オール電化からの都市ガスへの切替工事その他（下記にご入力ください）（全角）必須項目が入力されていません
ガス工事が必要となったきっかけをお選びください	新築工事に伴うガス工事増改築もしくは解体に伴うガス工事ガス栓固着・破損に伴う取替工事ガス機器設置・入替・撤去に伴うガス工事その他（下記にご入力ください）（全角）必須項目が入力されていません
敷地内へのガス引き込みについてお選びください	敷地内へのガス管引き込み工事も希望敷地内へのガス管引き込み工事は不要(既に引き込み済み・ガス使用中) 分からない必須項目が入力されていません
ガス配管で必要となる作業をお選びください	ガス管を新たに増設既設のガス管の移設もしくは撤去敷地内へのガス引込工事のみ(建物内のガス配管の工事はなし) ガス配管の作業はなし(ガスメーターの取替・撤去等のみ) 分からないその他（下記にご入力ください）（全角）必須項目が入力されていません
ガスメーターで必要となる作業をお選びください	ガスメーターを新たに設置既設ガスメーターの移設既設ガスメーターの撤去既設ガスメーターの号数変更(例:4号メーターから6号メーター) ガスメーターの作業はなし(ガス配管の作業のみ) 分からないその他（下記にご入力ください）（全角）必須項目が入力されていません
ガス機器の設置工事についてお選びください	ガス工事とあわせてガス機器の設置工事も依頼するガス工事とあわせてガス機器への接続工事も依頼する（機器の設置工事は依頼内容に含まない）ガス機器の設置工事および接続工事はなし分からないその他（下記にご入力ください）（全角）必須項目が入力されていません
自由記述（希望する工事内容や作業者へ伝達すべき内容等）	（全角）
施工可能日についてお選びください	平日のみ休日のみ平日・休日の両方可 ※休日対応の場合、ガス工事代金の15%を加算します。必須項目が入力されていません
施工可能な時間帯についてお選びください	早朝日中夜間 ※複数選択可 ※早朝（～6時）・夜間（19時～）で施工する場合、ガス工事代金の40%を加算します。必須項目が入力されていません
現場調査可能日についてお選びください	平日のみ休日のみ平日・休日の両方可必須項目が入力されていません
現場調査可能な時間帯についてお選びください	早朝日中夜間 ※複数選択可 ※6時までを早朝、19時以降が夜間となります。必須項目が入力されていません

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郵便番号（半角数字）	-
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市町区村・番地
建物名・部屋番号・店舗名
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